Solicitantul

Date personale
Nume, Prenume				Numar individual (13 cifre)
Locul de facto de trai
Telefon Mobil		Telefon Domiciliu		Nr. membrilor de familie în întreţinere
Stare civilă căsătorit(ă) celibatar(ă)
Locul de munca actual				Functia
Adresa angajatorului				Cod Fiscal al angajatorului
tel serviciu		vechimea totala in munca		vechimea de muncă la locul actual
Tip locuinta proprietate chirie cu parinti сumparata in ipoteca
Alte proprietati imobil terenuri lipseste			Bunuri Gajate Da Nu
Mijloace de transport si/sau tehnica agricola
Marca		Model		Anul producerii	Număr de înmatriculare de stat
Adauga
Surse de venituri lunare
salariu		pensia	venit din arenda	adresa imobilului in arenda
Transferuri din strainatate
de la cine				din care ţară
Veniturile soţului/soţiei			alte venituri (inclusiv alti membri ai familiei)
Cheltuieli lunare
cheltuieli de familie		cheltuieli de chirie		alte cheltuieli regulate
Informatie despre afacere completati doar daca Dvs aveti venituri din derularea unei afaceri
Indicati activele folosite in afacere Marfa/productie/materiale Utilaj/instrumente Masini si tehnica Imobil Animale/Pasari
Dacă businessul e legalizat indicaţi
Denumirea intreprinderii				Cod fiscal
Istoria creditară  actuală şi istorică pentru ultimii ani, a familiei si a companiilor unde deţineţi cote substanţiale
Denumirea creditorului				Data acordării
Suma	Valuta	Rata,%	Suma soldului	Data rambursării	Suma achitarii lunare
Adauga
Persoana a doua de contact
Nume, Prenume				Relaţia (ruda, partener, etc)
Locul de trai
Telefon Domiciliu		Telefon Mobil		tel serviciu
Locul de munca actual
Scopul şi condiţiile finanţării Leasing Împrumut
Obiectul finanţării sau Scopul împrumutului		Anul producerii	Preţul obiectului sau suma împrumutului	Aport iniţial,%	Termen
Adauga
Prin prezentul formular de prezentare solicit finanţarea procurării bunului sus-menţionat sau obţinerea împrumutului. Declar pe propria răspundere că toate datele care sunt înscrise în prezentul formular sunt reale şi exacte. În cazul furnizării de informaţie eronată în prezentul formular şi/sau alte documente, ÎCS «Express Leasing» S.R.L. are dreptul de a respinge solicitarea de finanţare şi/sau să rezilieze unilateral contractul încheiat în baza acesteia. ÎCS «Express Leasing» S.R.L. are dreptul de a respinge solicitarea de finanţare fără a da explicaţii. Ca solicitant împuternicesc ÎCS «Express Leasing» S.R.L. să ceară informaţii scrise şi orale de la terţe persoane (bănci, birou de credite, companii financiare si de asigurare, Cadastru, Registrul Gajului, Acces Web, etc.) necesare încheierii contractului de finantare. De asemenea rog, cei din urmă să ofere informaţia necesară la prima cerere.				Documente
Am făcut cunoştinţă şi sînt de acord cu condiţiile de examinare a cererii
Data
Pentru manageri si colaboratori Express Leasing

Solicitantul

Denumirea intreprinderii				Cod fiscal
Adresa juridică
Adresa poştală
Adrese de facto a afacerii (toate punctele de vînzare, depozite, încaperi de producere)			Proprietate Da Nu	Gajată Da Nu
Adauga
Telefon oficiu		Fax		E-mail
Principalele activităţi ale Intreprinderii					Cota venitului din activitate în total vînzări,%
Adauga
Existenţa companiilor afiliate Da Nu			Numărul instituţiilor bancare, unde aveţi conturile deschise
Fondatorii principali ai Întreprinderii
Numele Prenumele fondatorului			Cota,%	Telefon Domiciliu	Telefon de contact
Adauga
Conducerea Intreprinderii
Director			Locul de trai
Telefon Domiciliu		Telefon Mobil		E-mail
Contabil Sef			Locul de trai
Telefon Domiciliu		Telefon Mobil		E-mail
Persoana de Contact (a treia)			Locul de trai
Telefon Domiciliu		Telefon Mobil		Statutul / Functia
Istoria creditară  actuală şi istorică pentru ultimii ani, a familiei si a companiilor unde deţineţi cote substanţiale
Denumirea creditorului				Data acordării
Suma	Valuta	Rata,%	Suma soldului	Data rambursării	Suma achitarii lunare
Adauga
Scopul şi condiţiile finanţării Leasing Împrumut
Obiectul finanţării sau Scopul împrumutului		Anul producerii	Preţul obiectului sau suma împrumutului	Aport iniţial,%	Termen
Adauga
Prin prezentul formular de prezentare solicit finanţarea procurării bunului sus-menţionat sau obţinerea împrumutului. Declar pe propria răspundere că toate datele care sunt înscrise în prezentul formular sunt reale şi exacte. În cazul furnizării de informaţie eronată în prezentul formular şi/sau alte documente, ÎCS «Express Leasing» S.R.L. are dreptul de a respinge solicitarea de finanţare şi/sau să rezilieze unilateral contractul încheiat în baza acesteia. ÎCS «Express Leasing» S.R.L. are dreptul de a respinge solicitarea de finanţare fără a da explicaţii. Ca solicitant împuternicesc ÎCS «Express Leasing» S.R.L. să ceară informaţii scrise şi orale de la terţe persoane (bănci, birou de credite, companii financiare si de asigurare, Cadastru, Registrul Gajului, Acces Web, etc.) necesare încheierii contractului de finantare. De asemenea rog, cei din urmă să ofere informaţia necesară la prima cerere.				Documente
Am făcut cunoştinţă şi sînt de acord cu condiţiile de examinare a cererii
Data
Pentru manageri si colaboratori Express Leasing

Formularul clientului AGRO
completati doar daca Dvs aveti venituri din derularea unei afaceri

Denumirea întreprinderii								Termen de activitate(ani)
Descrierea scurta a businessului(esenta procesului)
Terenuri			Proprietate	Arendate
Teren agricol		Total (ha)	Suprafaţa (ha)	Suprafaţa (ha)		Termenul arendei (ani)		Plata de arenda(MDL/ha)		Perioada de cînd sunt în arendă (ani)
Viţă de vie
Livadă
Alte suprafeţe agricole
Culturi agricole cultivate			Suprafaţa insămînţată în ha 2012		Suprafaţa cultivată (ha) in 2011		Roada la hectar (tone/ha) in 2011		Preţul de comercializare in 2011
Adauga
Structura vinzarilor
in Moldova			export		100% total
Automobile, tehnică, echipament agricol disponibile			Număr unităţi		Anul producerii		Anul procurarii		Pretul procurarii		Proprietate Da Nu
Adauga
Animale la momentul de faţă						Număr de capete		Valoare		Greutatea medie unitară
Adauga
Servicii prestate în ultimul ciclu anual								Suprafaţa (ha)		Preţ (MDL/ha)
Adauga
Alte venituri (sursa)								Suma (MDL)
Adauga
Indicaţi datele actuale la data de azi
Suma creantelor (debitori) (cît vă datorează alte persoane)						Termen de activitate a directorului in companie
Suma datoriilor comerciale (cît DVS datoraţi altor persoane)
Suma mijloacelor banesti (in toate valutele exprimate in MDL)
Indicati numarul de angajati
Indicati adresa la care va fi amplasat obiectul leasingului/gajului
Lunile de plată solicitate Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie

Cererea Dvs. este trimisa